Sendes til apotek (evt. annen
detaljist) i 3 eksemplarer. 1 eks. beholdes av rekvirent
Preparatnavn
Legemiddelform
Produsent
Mengde/tidsperiode
Virksomme innholdsstoffer/styrke
Dosering/bruksanvisning (ved søknad til
enkeltpasient/enkeltbesetning)
Til bruk ved
sykehusavdeling/praksis Til enkeltpasient/enkeltbesetning
Ett av følgende to
alternativer må markeres av rekvirent: Legemiddel står på negativlisten (oppdatert liste
på www.legemiddelverket.no) Legemiddel står ikke på negativlisten
Pasientens navn:
Adresse: Fødselsdato:
Indikasjon:
Begrunnelse. Ved gjentatt forskrivning må begrunnelse
gis hver gang.
Undertegnede
er kjent med at lege/tannlege som rekvirerer et legemiddel som
ikke har vært vurdert av norske helsemyndigheter og/eller ikke
har fått markedsføringstillatelse i Norge, påtar seg et særlig
ansvar overfor pasienten og må utvise særskilt aktsomhet med
hensyn til legemidlets kvalitet, sikkerhet og effekt.
Dato/underskrift
Underskrift og NAVN
MED STEMPEL ELLER BLOKKBOKSTAVER, når dette ikke finnes i
adressefeltet.
Plass
for apotekets/detaljistens stempel:
Ekspedert av
apotek
Dato/underskrift:
Søknaden innvilges
Fritaket fritar ikke for evt. bestemmelser gitt med
hjemmel i andre lover, forskrifter
m.v.
Søknaden returneres Søknaden avslås Se vedlagte informasjon/brev
STATENS LEGEMIDDELVERK
Dato:
Ifølge fullmakt:
Blankettutgiver Statens
legemiddelverk Sven Oftedals vei 6, N-0950 Oslo
