Prissøknads-/prisopplysningsskjema
Ved prissøknad og prisrevurdering benytter Statens Legemiddelverk samme skjema. Skjemaet består av to ark:
- Legemiddelfakta - faktaopplysninger om legemiddelet og pakningene fylles inn.
- Prisopplysninger - prisopplysninger om legemiddelet fylles inn.
Prisopplysninger skal ikke fylles ut dersom det er mindre enn ett år siden maksimalprisen på legemiddelet ble revurdert (gjelder pakninger med samme legemiddelform, styrke og pakningsgruppe). Prisopplysninger skal heller ikke fylles ut for generiske og parallellimporterte preparater (se retningslinjer for prisfastsettelse).
Veiledning finnes i selve skjemaet.
Opplysningene som gis i søknadsskjemaet må kvalitetssikres før innsendelse, da opplysningene skal benyttes direkte i en automatisert beregningsprosess. Det skal benyttes ett prissøknadsskjema for hver form av preparatet. Skjemaet sendes til: prisinformasjon@legemiddelverket.no.
Sist gjennomgått: 14.08.2009
Første gang publisert: 08.05.2007